Důležité pro pochopení individuálního plánování

Kontext individuálního plánování

Pojem individuální plánování se na poli sociálních služeb výrazněji objevuje v roce 2002 v souvislosti se zpracováním tzv. „Národních standardů kvality sociálních služeb“.  Ty byly výstupem česko-britského projektu, který probíhal v letech 2000 – 2003 s cílem podpořit změny kvality poskytovaných sociálních služeb (BICKOVÁ aj., 2011). Následně byl pojem převzat a zakotven zákonem o sociálních službách č. 108/2006 Sb. a dále přesně rozveden v prováděcí vyhlášce č. 505/2006 Sb. Zákon o sociálních službách je zhmotněním snah probíhajících od sametové revoluce rehabilitovat sociální práci a proměnit sociální služby v České republice. V tomto ohledu spatřuji v zákoně základní záměry, které přinesly na poli sociálních služeb velké změny a ovlivňují praxi tím, že dodaly:

-       Procesní standardy kvality.

-       Důraz na transparentnost.

-       Důraz na ochranu práv uživatelů služeb a dalších osob.

-       Režim státní kontroly.

-       Zaměření na jednotlivce.

Procesní standardy kvality

Procesní standardy kvality byly před patnácti lety na poli sociálních služeb věcí takřka neznámou. Spíše se do veřejného povědomí zapsala jedna z jejich podob, standardy ISO. Například na billboardech u dálnice bylo možné zahlédnout nápis „naše tiskařské stroje splňují standardy ISO 9001. Což v praxi znamenalo, že daný výrobce splňuje standardy systému managementu kvality ISO 9001:2008. Ty jsou dány Mezinárodní organizací pro normalizaci, označovanou jako ISO. Ta je světovou federací národních normalizačních organizací se sídlem v Ženevě. Zkratka ISO je odvozena od řeckého slova iσος (isos), znamenající stejný ve smyslu shodného pojmenování téhož bez jazykových rozdílů.

Bednář k vývoji standardů kvality uvádí, že vznikaly v oblasti průmyslu, před druhou světovou válkou. Jako jednoho z nestorů uvádí W. E. Deminga, který se zabýval procesy kontroly kvality a příčinami odchylek výrobků, které lze najít v procesech výroby. Navrhl zapojení všech pracujících do procesu zajištění kvality, na základě zapojení vědeckých metod práce s fakty. Deming byl po druhé světové válce pozván americkou vojenskou správou do Japonska, aby se podílel na úkolu obnovit válkou zničený japonský průmysl. V jeho podání byli všichni pracovníci podniku odpovědní za kvalitu výrobků a služeb a uspokojení zákazníka. Přitom řadoví zaměstnanci mají nejblíže k výrobnímu procesu, a jsou proto schopni nejlépe nalézt oblasti pro zlepšení a zlepšit je, a jako takoví jsou klíčoví pro trvalé zlepšování kvality. Tento přístup byl později pojmenován jako Total Quality Control (TQC). „V sedmdesátých letech velké ztráty tržních pozic vedly v USA k tomu, že se podniky začaly zajímat o metody aplikované v Japonsku a přejímat koncept celkového řízení kvality. V souvislosti s tím došlo i ke změně názvu na Total Quality Management (TQM), kde „management“, lépe vystihuje podstatu přístupu“ (BEDNÁŘ in DOLEŽEL, 2006,  s. 7).

Postupně začalo docházet k využívání nástrojů řízení kvality z průmyslových odvětví do dalších oblastí, kromě sociálních služeb (typicky) i do zdravotnictví. Martin Bednář uvádí k vzniku standardů v českých podmínkách: „Do konečné podoby standardů kvality sociálních služeb se promítly některé modely hodnocení kvality z komerční sféry, nejvíce model Evropské nadace pro management kvality (EFQM). Logika tohoto modelu vychází z předpokladu, že vynikajících výsledků organizace může být dosaženo jen za podmínky maximální spokojenosti klientů i zaměstnanců a za podmínky respektování okolí. K tomu je zapotřebí perfektní zvládnutí a řízení vnitřních procesů. Model nenařizuje, nevnucuje jeden konkrétní způsob fungování“ (BEDNÁŘ, 2007, s. 43).  Co znamená procesní kvalita v praxi? Vezměme si jako příklad místní pekárnu. Stále jsme zvyklí hodnotit její kvalitu podle své osobní zkušenosti, případně zkušenosti našich blízkých (chutnají nám rohlíky a koblihy = pekárna je dobrá, nakupujeme jinde a naši známi výrobky z pekárny pomlouvají = pekárna je špatná).  To samozřejmě není objektivní výrok o kvalitě pekárny. Ten nám mohou dát procesní standardy kvality. Pokud by místní pekař chtěl dosáhnout procesní kvality, znamenalo by to pro něj snažit se dosahovat kvalitu ve všech činnostech, které jsou součástí výrobních procesů (např. měl by mít zaškolené zaměstnance, certifikované pečící zařízení, dodržovat a zlepšovat způsob pečení, udržovat hygienu, dobře nakládat s odpady). Ale také samozřejmě se ptát zákazníků a zaměstnanců, jaké mají k jeho produkci připomínky. Ten, kdo kontroluje naplňování procesních standardů kvality, pak konstatuje, jak si pekárna vede v souhrnu jednotlivých kritérií (a nemusí si sám do rohlíku ani kousnout).  Parafrázujeme-li citaci Martina Bednáře, pak výrok zní: Pekárna bude dosahovat vynikajících výsledků jen za podmínky dosažení maximální spokojenosti klientů i zaměstnanců a za podmínky respektování okolí. K tomu je zapotřebí perfektní zvládnutí a řízení vnitřních procesů (nákup surovin, jejich skladování, výběr a zaškolení, odměňování pekařů, pečení, prodej pečiva, nakládání s odpady). Model neříká, jak přesně pekárnu řídit, jen definuje znaky, podle kterých se pozná, že jde vše dobře.

Tento procesní přístup ke kvalitě působil (a dosud bohužel občas ještě působí) šok u pracovníků sociálních služeb. Inspektoři kvality sociálních služeb z jejich pohledu málo řešili, jak je to v zařízení hezké a zda se tam uživatelům líbí. Místo toho se kontrola zaměřila na všechny procesy dané služby.

Standardy kvality se zaměřují na to, aby všechny součástí „výrobního procesu“, v našem případě poskytování sociální služby, byly realizovány kvalitně. Pokud se to podaří, můžeme očekávat, že i výsledek (přínos pro klienta) bude dobrý.  Byť se standardy zdají být složité, mají v sobě stále tu samou stále se opakující základní úvahu, které říkám „rovnice“:

Základní rovnice standardů vychází z rozpoznání problému. Je-li rozpoznán problém, pak stanovíme cíle a k nim stanovíme jednotlivé kroky. Ty následně uskutečníme. Po realizaci proběhne revize, kdy zjistíme, co se povedlo a co nikoliv Opět popíšeme aktuální stav problému, a pokud nedošlo k jeho plnému vyřešení, začínáme znovu.  

Při naplňování standardů postupujeme krok za krokem a ptáme se:

-       Co je problém? Kde přesně se nachází? Jaké jsou problémy, obtíže, rizika, nepříznivé situace, hrozby?

-       Jak chci problém vyřešit? Jak mají být nastaveny cíle, jejichž dosažení problém odstraní?

-       Kudy vede cesta k naplnění cílů?

-       Jak poznáme, že jsme cíle dosáhli? Co z ušlé cesty se vynořilo jako další problémy?

Základní rovnici můžeme nalézt a uplatnit na mnoha místech standardů, což ilustruji v příloze č. 1. Jde o paralelu, tedy stále stejný procesní mechanismus na úrovni celého zařízení i jednotlivce.  Princip paralelních procesů na úrovni práce s klientem i na úrovni ilustruje také Johnová schématem (příloha č. 2) v textu o plánování zaměřeném na člověka. Jak činnosti na úrovni už uživatele, tak poskytovatele, jsou cyklicky realizovány ve fázích od mapování, stanovení cílů, realizaci kroků a vyhodnocování výsledků. Milena Johnová věří, že od změn na úrovni individuálního plánování a naplňování potřeb jednotlivců postupně vede cesta k transformaci ústavů pobytových služeb, což schématem ilustrovala (JOHNOVÁ, 2006).

Uvědomění, že jsme v opakujícím se procesu s jasnou strukturou, nám pomůže při hledání způsobů individuálního plánování. Individuální plánování je rovnicí, kdy v zjednodušené podobně: Cíl spolupráce se rovná nepříznivá sociální situace mínus výsledek společných kroků. Proces se ve spirále neustále opakuje.

 

Důraz na transparentnost

Ve standardech kvality sociálních služeb najdeme na mnoha místech (například kritéria a standardy 1a, 2, 3, 7, 12, 14b) požadavky na transparentnost a srozumitelnost služby jak k samotnému uživateli, tak i navenek. Služba by měla srozumitelně informovat, pro koho je a pro koho není, či kdy bude dostupná. Měla by dát jasnou zprávu o tom, že jde o sociální činnost hrazenou z veřejných prostředků, určenou jen osobám v nepříznivé sociální situaci (kritérium č. 1a,  3c, 4b, 12a ). Služba by měla komunikovat navenek i uvnitř tak, aby nepřispívala k stigmatizaci svých klientů a naopak čelit případným předsudkům, které existují (kritérium 1d). Služba by měla dávat najevo, že se bude zabývat negativními připomínkami k sobě samé (kritérium 7b, 7d, 15b, 15c,15d). Služba má být přiměřeně otevřená k uživateli v situaci, kdy bude on chtít nahlédnout do své dokumentace a mít pořádek v nakládání se získanými osobními daty. Velký důraz na transparentnost proměňuje podobu sociálních služeb, včetně služeb sociální prevence. Například u nízkoprahových zařízení pro děti a mládež ještě před 5 lety nebylo zvykem, že by dospívající docházející do těchto zařízení znali pojem „nízkoprahový“. Zákon a standardy výrazně zatížily služby povinností informovat o sobě a hledat vhodné cesty k předávání informací. Jako pracovník jsem povinen klientovi sdělit, že se budu zaměřovat na nepříznivou sociální situaci, v níž se nachází. A budu se snažit tuto situaci zlepšit (nebo předejít jejímu zhoršení). I přes velký odpor převážně mezioborových (zdravotnických, terapeutických, adiktologických) služeb platí nyní konsensus, že uživatel služby má právo nahlížet do své dokumentace. To výrazně proměňuje podobu dokumentace o službě. Nejde o „terapeutické poznámky“ ve vlastnictví a libovůli pracovníka či služby nebo organizace, ale v určitém smyslu o poloveřejný dokument (může do něj nahlédnout klient, pověření pracovníci a inspekce sociálních služeb).

Důraz na transparentnost výrazně zasahuje do oblasti individuálního plánování a podoby individuálních plánů. Přináší nároky na:

-       informování zájemců o službu, uzavírání dohody a tvorbu individuálních plánů takovým způsobem, který bude srozumitelný uživatelům,

-       řád a pořádek v tom, komu služba poskytnuta bude a komu nebude (kritérium 3c požaduje jasná kritéria pro odmítnutí zájemců o službu),

-       otevřenost při vedení dokumentace vůči uživatelům. Jeví se pro to výhodné, aby dokumentace (např. v podobě záznamů individuálních plánů) byla vedena srozumitelnou formou, do které je možné nechat uživatele nahlížet.

 

Důraz na ochranu práv

Zákon o sociálních službách přinesl revoluci v oblasti ochrany práv klientů sociálních služeb, především v oblasti sociální péče. Jako inspektor kvality jsem byl v zařízeních sociální péče (domovech pro seniory, domovech se zvláštním režimem), kde uživatelé služeb bydleli na pěti i více lůžkových pokojích. K uživatelům bylo přistupováno spíše zdravotnicky (se snahou, aby byly uspokojeny co nejlépe jejich biologické potřeby a jejich zdravotní stav se nezhoršoval), případně pedagogicky (aby se naučili novým věcem případně odnaučili nesprávnému chování). Zákon a inspekce přinesl celostní přístup s důrazem na sociální začlenění. Do práce v sociálních službách se promítají základní zásady zákona o sociálních službách, stanovené v § č. 2: „Rozsah a forma pomoci a podpory poskytnutých sociálních služeb musí zachovávat lidskou důstojnost osob. Pomoc musí vycházet z individuálně určených potřeb osob, musí působit na osoby aktivně, podporovat rozvoj jejich samostatnosti, motivovat je k takovým činnostem, které nevedou k dlouhodobému setrvávání nebo prohlubování nepříznivé sociální situace, a posilovat jejich sociální začleňování. Sociální služby musí být poskytovány v zájmu osob a v náležité kvalitě takovými způsoby, aby bylo vždy důsledně zajištěno dodržování lidských práv a základních svobod osob“ (MPSV, 2006, s. 8).

Tyto zásady logicky vstupují do podoby individuálního plánování, kdy udávají směr, kterým by se měla spolupráce mezi klientem a pracovníkem vydat. Dalo by se říci zjednodušeně, že tyto zásady zvýrazňují pojmenování potřeb a přání uživatelů při tvorbě individuální plánů.

 

Režim státní kontroly

Zákon o sociálních službách přinesl také režim státní kontroly, v němž jsou realizovány inspekce kvality sociálních služeb. Zkušenost s kontrolami kvality byla v oboru před rokem 2007 velmi nízká. Inspekci sociálních služeb lze přeneseně přirovnat ke kontrolám České obchodní inspekce (ČOI) na kvalitu stravování v restauracích. Inspekce přijede, objedná si oběd, a když je přinesen, vyndá měrky, váhy a provede šetření. V případě, že je vše v pořádku, sbalí tyto věci, vytvoří protokol, a odjede. Nedává žádné diplomy, nechválí, neoceňuje kontrolovaný hostinec. V případě, že naopak shledá nedostatky, tak udělí pokutu. To bylo pro řadu pracovníků sociálních služeb velkým šokem. Důslednost inspekcí a určitá forma pedantství (hlavně zpočátku, u některých inspektorů) vedly k velkým nárokům na formální náležitosti (například individuální vzdělávací plány podepsané klienty, vytváření extra složek dokumentace jen pro individuální plánování, odtržené od všeho ostatního, přejímání formulářů pro záznam individuálního plánování z jiných služeb bez hlubšího přemýšlení). To považuji za chybu. V rozhovoru pro časopis Sociální práce označuji tento způsob uvažování  za rakouskouherský pozůstatek v české mentalitě. „Lidé spíš čekají, že jim cestu ukáže nějaká hlava pomazaná. Říkám tomu rakousko-uherské dědictví v nás.  Voláme: Tak nám přesně řekněte, jak to máme dělat! Jak to po nás chcete? A to místo toho, abychom začali sami přemýšlet. To je cesta do pekla! A pak to doplňuje naše druhá tvář, a tou je následná nespokojenost s toho cizího moudra, které jsme si tak strašně vyžádali. Opět v hospodě nebo jinak neveřejně říkáme: Každý inspektor to říká jinak. Je to pakárna! A to místo hledání své vlastní cesty“ (HERZOG, 2011, s. 11).

Režim státní kontroly přináší požadavek na vznik jasných důkazů, že plánování probíhá při práci s každým uživatelem sociální služby.

 

Zaměření na jednotlivce

Zákon přinesl změnu v pojetí vztahování se k jednotlivým klientům. Například v nízkoprahových zařízeních pro děti a mládež jsme se zabývali práci se skupinou a s jedinci na pozadí skupiny, v terapeutických komunitách se konala skupinová terapie, v pečovatelské službě nebo v domovech se seniory se přemýšlelo „plošně“, „o všech“. Nebylo zvykem věnovat energii pracovníků každému potřebnému. Standardy důrazně zaměřily pozornost na přínos služby pro každého klienta. Dříve jsme se věnovali plánovitě jen někomu. Např. spousta energie byla věnována klientům neoblíbeným, agresivním či naopak takzvaně „hodným“, bezproblémovým, ale někteří uživatelé služeb proplouvali bez větší pozornosti pracovníků.  Před zavedením standardů kvality nebylo zvykem, aby sociální pracovníci hledali každému klientovi podobu služby na míru tak, aby mohl dosáhnout maximálního užitku. Když klient přišel s nějakou zakázkou, tak jsme ji splnili, ale plánovaně jsme se jeho životní situací nezabývali. Neměřili jsme a nekontrolovali jsme reálný dopad užitku našeho zařízení pro život klienta. Dá se říci, že zákon a standardy v tomto ohledu přinesly liberální, anglosaské pojetí fungování sociální péče a pomoci (ESPING-ADERSEN, 1990).

Zaměření na jednotlivce přináší pro individuální plánování tyto nároky:

-          Hledat a zdůvodňovat, zda je osoba, která službu má čerpat, v nepříznivé sociální situaci.

-          V případě, že osoba v nepříznivé sociální situaci není, tak poskytování služby ukončit.

-          Usilovat o dosažení individuálního přínosu pro každého uživatele, se kterým je služba v kontaktu.

To, s jakou nevolí a nepochopením se individualizace potýkala v českých zemích, ilustrují slova Vladimíra Hanzla v časopisu Rezidenční péče: „Osobních cíle a jejich naplňování bylo do českých standardů zřejmě propašováno sociálními inženýry a bojovníky za lepší příští, kteří chtějí lidem přinášet dobro bez ohledu na to, zda toto dobro uživatele služby zajímá. Tvůrci standardů chtěli být nejlepší na celém světě. A navíc ani nepřipouštěli existenci lidí, kteří formulace osobních cílů nejsou schopni ani s pomocí těch nejkvalifikovanějších odborníků. Výsledkem je, uživatelé služby jsou nuceni k sepisování blábolů, aby se jim závěr života pěkně zpříjemnil. A pokud to odmítají, odnese to za ně personál“ (HANZL, 2009, s. 12).

Na tento názor reagovala velmi výstižně Petra Zdražilová z Kanceláře Veřejného ochránce práv: „Nejde ani o nesmyslnou povinnost, kterou chtěli zákonodárci pracovníkům zařízení znepříjemnit život, ale ani o režimové opatření, které má klienty nutit do aktivit proti jejich vůli. Jde o nástroj, jehož cílem je poskytované sociální služby zkvalitňovat a z klienta učinit partnera ovlivňujícího průběh a způsob poskytování služby. Individuální plán dává klientovi možnost projevit svou vůli, rozhodovat o svém životě. Klienti už nejsou anonymní masou, ale jedinečnými bytostmi s individuálními schopnostmi a s individuálními potřebami“ (Zdražilová, 2009, s. 4). Uvedená diskuse dokresluje, že zavádění standardů kvality znamenalo pro řadu poskytovatelů velký šok.